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一、抗菌藥物臨床應用管理規定

（一）嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理制度：

1.醫院成立抗菌藥物管理工作組，全面負責抗菌藥物的臨床應用及分級管理等工作。在醫院管理工作組的領導下，建立特殊使用級抗菌藥物會診專家組，負責全院特殊使用級抗菌藥物臨床應用的會診與使用評價。會診專家組人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。

2.臨床應用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，合理選用，原則如下：

（1）一般對輕癥或局部感染患者應選用非限制使用級抗菌藥物治療。

（2）嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。

（3）外科I類切口手術和介入手術等圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制級抗菌藥物，并嚴格按照預防用藥原則使用。

3.加強治療性使用抗菌藥物的微生物送檢，使用限制使用級的送檢率應達50%、特殊級送檢率應達80%。

4.處方點評小組與處方點評專家組要認真對抗菌藥物處方實施點評，重點檢查考核越級使用的情況，通報處罰不合理用藥及超常處方行為。

（二）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度：

1.按照我院抗菌藥物分級管理目錄和分級管理醫師名單執行，特殊使用級醫師可使用特殊、限制、非限制級抗菌藥物；限制使用級醫師可使用限制、非限制級抗菌藥物；非限制級醫師只能使用非限制級抗菌藥物。

2.嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，一般情況下應經特殊使用級抗菌藥物會診專家組成員會診同意后方能使用，且由具有相應處方權的醫師開具處方。緊急情況下醫師可越級使用抗菌藥物，但僅限一天用量。因下列情況之一需緊急搶救危重患者的，可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。在無特殊使用級抗菌藥物使用資質的醫師緊急使用時，可開具 1 日用量，并于 24 小時內按相關規定補辦會診手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。住院病人在病程記錄中應詳細記錄越級使用抗菌藥物的用藥指征和具有處方權的醫師的簽名。

3.特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

4.使用碳青霉烯類及替加環素的、使用含酶β-內酰胺類的藥劑科要提取有關數據，必要時進行點評。

5.用藥前主管醫生應取標本做細菌培養及鑒定。

6.醫務科每月組織特殊使用級抗菌藥物會診專家組成員對使用了特殊使用級抗菌藥物的病歷進行處方點評與質控檢查，并在《質控考核通報》中通報結果。對使用了特殊使用級抗菌藥物的病歷，無特殊使用級會診專家的會診記錄的，評為丙級病歷；用藥前未做藥敏試驗（一般細菌培養及鑒定、血培養及鑒定等），評為乙級病歷（病程記錄中有搶救危重患者緊急使用及外科有指征預防性使用萬古霉素例外）。

（三）嚴格執行圍手術期抗菌藥物臨床應用管理規定

1.預防用藥目的

主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發生的其他部位感染。

2.預防用藥原則

抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術、精細的無菌操作和手術技巧，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。對于擇期手術患者，一般術前住院日≤3 天。

不推薦對準備接受手術的患者去除毛發；如果確有必要，只能使用剪刀去除毛發。無論是在手術前或在手術室中，任何情況下均強烈反對使用剃刀去除毛發。

3.切口分類

①0 類切口：（1）若經過人體無菌腔道(如，血管)或經皮穿刺經過無菌部位，抗菌藥物預防性應用的原則與 I  類切口相同；（2）若經過人體自然腔道(如，呼吸道，消化道，泌尿生殖道等)，抗菌藥物預防性應用的原則與 II  類切口相同；（3）若經過污染的人體自然腔道(如，結直腸)，抗菌藥物預防性應用的原則與III 類切口相同。

②清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防性使用抗菌藥物。

但Ⅰ類切口手術存在下列高危因素時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者， 如顱內手術、心臟搭橋手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；④高齡（≥70 歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、長期使用免疫抑制劑、長期大劑量使用糖皮質激素、獲得性免疫缺陷疾病等）、營養不良等患者。

③清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術一般需預防用抗菌藥物。

④污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

⑤污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：應根據臨床具體情況判定抗菌藥物的使用。

4.抗菌藥物品種選擇

① 根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。

②選用對可能的污染菌針對性強、預防有效、有充分的循證醫學證據、安全、使用方便及價格適當的品種。

③應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，如果存在有高危因素，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和厭氧菌

（如，脆弱擬桿菌）的抗菌藥物。

⑤有循證醫學證據的第一代頭孢菌素為頭孢唑林，故第一代頭孢菌素應首選頭孢唑林；有循證醫學證據的第二代頭孢菌素為頭孢呋辛，故第二代頭孢菌素應首選頭孢呋辛。

不應選用青霉素類作為圍手術期預防用藥。因為除了耐酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林等）外，其它青霉素（如：青霉素鈉鹽、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、磺芐西林等青霉素類）會因為葡萄球菌產生的青霉素酶而水解，因此對產青霉素酶的葡萄球菌已不具有抗菌活性。

也不應選用含加酶抑制劑的β -內酰胺類抗菌藥物（如：阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦等）作為圍手術期預防用藥。

不能選用碳青霉烯類（如：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、厄他培南等）、惡唑烷酮類（如：利奈唑胺）、甘氨酰環素類（如：替加環素）、頭孢他啶/阿維巴坦等特殊使用級抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。

⑥關于皮試的說明：（1）由于頭孢菌素類藥物的分解產物尚不明確，無法進行標準化的體內和/或體外試驗，皮試的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值亦未確定，所以臨床結果的相關性是不確定的。因此迄今國際上也尚無商業化皮試試劑；《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》均未要求頭孢菌素用藥前進行皮試。（2）圍手術期預防性使用頭孢菌素類藥物，如果擬對頭孢菌素進行皮試，當一種頭孢菌素皮試陽性時，首先應排除由消毒劑皮膚消毒所致的陽性表現，所以應在前臂換部位用生理鹽水清潔后，再做該藥的皮試，若仍為陽性可再選用另一種頭孢菌素進行皮試，當兩種及以上頭孢菌素類皮試陽性，可選用氨基糖苷類（兒童除外）。考慮到氨基糖苷類對兒童的耳腎毒性（尤其耳毒性），所以對于兒童患者，若兩種及以上頭孢菌素類皮試陽性，且需要針對革蘭氏陰性菌圍手術期預防性使用抗菌藥物時，兒童患者可選用氨曲南; 針對革蘭氏陽性菌圍手術期預防性使用抗菌藥物時，兒童患者可選用克林霉素（但克林霉素禁用于 1 個月以內的嬰兒）。

⑦對于有高危因素的 I 類切口手術，僅在有證據證明本科室 MRSA 流行時， 才能選用萬古霉素、去甲萬古霉素。

⑧選用氨基糖苷類藥物的注意事項：（1）氨基糖苷類的任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用。一旦出現上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發生上述不良反應。（2）腎功能減退患者應用氨基糖苷類藥物時，需根據其腎功能減退程度調整給藥方案（如：減量給藥），實現個體化給藥。（3）新生兒應盡量避免使用本類藥物。嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應慎用該類藥物。

⑨我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高, 氟喹諾酮類作為預防應用需嚴加限制。

⑩常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附表 1：《四川省圍手術期預防性應用抗菌藥物的選擇》。無需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療，見附表 2。

5.給藥方案

①給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈滴注。需要術前腸道準備的手術可口服給藥；對于眼科手術的術前預防用藥應局部應用，無需靜脈滴注。不建議術中抗菌藥物灌洗，如腹腔灌洗、深部組織或皮下組織灌洗等。

②給藥時機：靜脈滴注應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內或麻醉開始時給藥，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。剖宮產于切皮前 1 小時內或斷臍時靜脈滴注給藥。

腸道準備的時機及眼科局部預防用藥的時機均為不超過術前 24 小時給藥。急診手術預防性使用抗菌藥物須在術前及時給藥，應避免術后才開始預防性用藥。

③滴注時間：β-內酰胺類抗菌藥物應在 20～30 分鐘內滴注完畢。（去甲）萬古霉素滴注時間應大于 60 分鐘；由于萬古霉素需滴注較長時間，因此應在手術前 1 小時開始給藥。

④預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。

（1） 存在高危因素的清潔手術，若手術時間較短（＜2  小時），術前給藥一次即可。

（2） 使用時間依賴性抗菌藥物作為圍手術期預防用藥，若手術時間超過 3小時或超過所用藥物半衰期的 2  倍以上（頭孢曲松除外），或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次；若手術時間超過 6 小時，術中應追加第二次，但應注意當日使用的抗菌藥物總劑量不應超過說明書的最大日劑量。

（3）清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術可視情況延長至48 小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24 小時，污染手術必要時延長至 48 小時。不建議因存在切口引流而延長圍手術期預防性使用抗菌藥物的時間。所有手術的高危因素只是預防用藥的依據，而非延長預防用藥時間的依據。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 小時，耐藥菌感染機會增加。醫院感染的防控才是防止手術部位感染的重中之重。

⑤侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用隨著放射介入和內鏡診療等微創技術的快速發展和普及，我國亟待規范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據現有的循證醫學證據、國際有關指南推薦和國內專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預防用藥提出了建議。侵入性診療操作若必須預防性使用抗菌藥物，則預防用藥時機也應遵循外科圍手術期的規定，應在術前 0.5～1 小時內或麻醉開始時給藥。“無需預防性使用抗菌藥物的介入診斷及治療名稱”詳見附表 2，應注意無需預防性使用抗菌藥物的手術和介入診斷及治療并不僅限于附表 2。

6.凡違反上述規定而病歷中未注明正當理由的病歷評為乙級病歷。一類切口嚴重違規的可評為丙級病歷。

（四）嚴格執行抗菌藥物處方、醫囑點評制度：

醫務科（質控辦）每月組織專家組對具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的醫師，向全院公示表揚；對不合理使用抗菌藥物的醫師，與績效考核掛鉤，門診處方不合理使用一次扣10.00元，住院病人不合理使用按上述規定執行。對出現抗菌藥物超常處方、醫囑3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方、醫囑且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。停止處方權的醫師到醫務科（科教科）培訓、學習，經考查、考試合格后，報抗菌藥物管理工作組審批，批準后再授予抗菌藥物處方權。

二、特殊使用級抗菌藥物使用流程

（一）使用流程：有細菌感染性診斷→主管醫師提出→科主任同意→向特殊使用級會診專家發邀請會診醫囑→填寫請會診單→會診專家會診后在電子病歷中書寫會診意見→具有特殊使用級處方權的醫師按會診意見開具用藥醫囑→臨床用藥。

（二）因搶救危重患者，需緊急使用特殊使用級抗菌藥物時，可開具1日用量，并于24小時內按上述流程補辦會診手續。

三、我院抗菌藥物分級管理目錄：

根據四川省衛生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，結合我院實際情況以及院內抗菌譜的情況，制定我院抗菌藥物供應目錄，原則上不低于省級目錄標準，并定期調整分級目錄，調整周期原則上為兩年，最短不得少于1年。

我院抗菌藥物分級管理目錄如下：

抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2020版）

注：本目錄所列抗菌藥物只包括全身作用的抗菌藥物及抗真菌藥物，不包括抗結核病藥。