雅安市名山區人民醫院
成都醫學院第一附屬醫院名山分院
三級乙等綜合醫院創建工作計劃
為確保我院2021年三級乙等綜合醫院創建成功，必須有步驟有計劃地推進創建工作。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》和《四川省醫院評審實施細則》等，結合我院實際，制定三乙創建工作計劃如下：
一、建立健全組織機構：醫院成立等級醫院創建工作領導小組，下設創建辦公室。
二、創建辦按照評審標準分為三個創建小組：即綜合管理組、醫療藥事組和護理院感組。
三、分階段開展工作：
（一）啟動階段：2019年8月—2020年2月。
1.區委區政府組織召開雅安市名山區人民醫院三級乙等綜合醫院創建工作啟動大會。
2.開展等級醫院巡查式評審的相關工作。
3.制定創建實施方案、工作計劃。
4.抗擊新型冠狀病毒肺炎工作。
（二）任務分解和醫院各項制度匯總整理印發階段：2020年3月—2020年8月。
1.分解任務和自查初評：將三級綜合醫院評審標準實施細則分解到綜合管理組、醫療藥事組、護理院感組的牽頭人，再由牽頭人分解到各相關科室，并進行自查初評匯總，上報創建領導小組。
2.根據創建工作計劃制定創建工作進度表并上墻。
3.根據分組情況，綜合管理組應牽頭完成修訂的資料有：員工手冊、醫院章程、行財后各項規章制度及崗位職責、醫院黨建、醫院文化建設（服務宗旨、愿景、院訓、院徽、院旗、院歌、院刊）、醫院發展規劃（遠期與中長期規劃）和年度工作計劃、醫院管理組織架構圖、醫院工作流程、職能部門目標管理方案與考核辦法等；醫療藥事組應牽頭完成修訂的資料有：醫院應急管理與預案手冊、質量管理方案和組織架構圖、十八項核心制度匯編、醫療管理制度與工作流程、臨床醫技科室規章制度及崗位職責、醫療技術目錄（包括高風險診療技術項目）、各專業臨床診療指南和技術操作規范、臨床路徑和單病種質量控制方案、三基培訓與考核制度、藥品處方集、基本用藥供應目錄、特殊用藥（抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑、高危藥品等）使用管理辦法等；護理院感組應牽頭完成修訂的資料有：護理管理制度與職責、臨床護理應急處置與演練、常見護理工作流程與規范、常見疾病護理常規（危重病人、導管）、常見護理技術操作并發癥與應急處理、護理技術操作流程（專科操作流程）、分級護理標準與服務項目、護理質量評價標準（2018版）、護士手冊、護理文明用語手冊、醫院感染管理制度職責、醫療廢物管理制度、重點環節、重點人群與高危險因素管理制度、多重耐藥菌醫院感染控制制度、消毒隔離制度、職業安全防護制度、醫院感染暴發、傳染病突發公共衛生事件、醫療廢物泄露、職業暴露的應急預案及處置、醫院隔離技術規范、醫務人員手衛生規范、傳染病管理制度及職責等。
4.全院各科室配合按時完成印發上述資料。
（三）資料收集匯總歸檔階段：2020年9月—2021年2月。
1.按照標準逐條收集整理，創建辦統一匯總歸檔。
2.在收集整理的同時，進行各項工作整改。
3.2020年12月前醫院向上級主管部門逐級上報三級乙等綜合醫院評審計劃。
（四）再次自查整改評價階段：2021年3月—2021年8月。
1.全院各科室對照標準再次進行自查整改評價，并填寫自評報告和自查評定表。
2.實時邀請上級專家到院檢查指導。
3.創建辦督導檢查各科室落實情況及整改情況。
4.創建辦準備評審申請材料并上報。
（五）申報評審階段：2021年9月—2021年12月。
1.按時向上級主管部門遞交評審申請材料。
2.全院各科室對照標準繼續進行評估和自查，并與初次和再次評估相比較，達到標準要求。
4.全院各科室查漏補缺，創建辦督導檢查各科室查漏補缺落實情況。
5.準備迎接評審現場檢查。
四、在創建期間，一是請上級評審專家督導檢查兩次，預計時間大約在2021年初檢查一次和2021年6—9月檢查一次。二是醫院派出各個層次的人員參加評審標準的培訓學習。三是醫院派出各個層次的人員外出參觀學習創建先進經驗。
2020年3月2日
