雅安市名山區人民醫院
成都醫學院第一附屬醫院名山分院
三級乙等綜合醫院創建工作實施方案
為了有步驟地推進三級乙等綜合醫院創建工作，根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《四川省醫院評審實施細則（2017年修訂）》和四川省衛生和計劃生育委員會《關于進一步完善和加強醫院評審評價工作的通知》等，結合我院實際，制定本方案。
一、指導思想
堅持深化醫藥衛生體制改革，堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的評審原則，堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的評審方針，堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效、改進，充分體現以病人為中心的管理理念，不斷促進醫院內涵建設，持續改進我院醫療服務質量和管理水平。
二、工作目標
（一）總體目標：在2021年底前三級乙等綜合醫院創建成功。
（二）具體工作目標：
1.通過創建，使醫院“三醫監管平臺”日常監測指標不出現大的偏差，出現的問題能及時整改。
2.患者滿意度及職工滿意度達標。
3.符合三級乙等綜合醫院基本標準和評審標準。
4.開展圍繞以病人為中心的各項工作。
5.開展以公立醫院改革的相關工作。
三、組織機構
（一）調整等級醫院創建工作領導小組：
因人事調整和人員變動（我院已被成都醫學院第一附屬醫院托管），原2019年7月29日印發的《雅安市名山區人民醫院關于成立等級醫院創建工作領導小組的通知（雅名醫發〔2019〕69號）》文件重新調整如下：
1.等級醫院創建工作領導小組組成：
組 長：蔣 勇 黨委書記
胡章勇 黨委副書記 院長
副組長：劉漪淪 黨委委員 副院長
董澤波 黨委委員 副院長
肖 虎 黨委委員 副院長
胡 皓 副院長
程建平 黨委委員 紀委書記
戴振興 黨委委員 院長助理
陳 鐳 院長助理
成 員：周崇錦 白素慧 覃定珍 賓健菠 李秀斌
李容光 彭曉蘭 高樹村 彭桂平 姜雪梅
姚建琴 胡榮菊 高永霞 杜瑞岷 沈 兵
何曉兵 王 燕 錢 笑 王蘇紅 羅江濤
戴 杰 茍顯霞 楊明雄 劉 麗 鄧曹富
鄭龍瑤 楊 林 王 堃 林銀地 李 莉
余存俊 李志雄 李 偉 田 冕 葉黎明
羅 勇 張巧玲 楊 紅 劉文霞 李雅玲
李 艷 游 健 楊遠偉 黃麗佳 陶緒林
姚忠慶 文喬興 陳代明 鄭紅梅 高海英
朱應斌 王顯福 張枝剛 山曉琴 李永剛
韓 平 楊 洪 汪玉興 史更昕 蒲雪梅
蔡 偉 夏 濤 文雅雄 袁世華 高 敏
領導小組下設等級醫院創建辦公室（簡稱創建辦）。具體人員組成如下：
主 任：周崇錦
副主任：白素慧 覃定珍
成 員：姜雪梅 高永霞 胡榮菊
2.等級醫院創建工作領導小組工作職責：
（1）負責等級醫院創建工作的全面領導，指揮協調全院三級乙等綜合醫院的創建工作，完成創建工作目標，確保在2021年底前三級乙等綜合醫院創建成功。
（2）負責對內對外綜合協調，按照《四川省醫院評審實施細則》的規定和評審計劃完整準備評審申請材料（包括醫院評審申請書、每年度醫療質量安全效率等情況報表、醫院運營管理等情況報表、醫院根據醫療機構基本標準和三級綜合醫院評審標準開展不少于6個月的醫院自評報告和醫院自查評定表、接受上級主管部門的檢查指導整改情況、上級主管部門對醫院目標考核情況、醫院及干部職工因重大違紀違規接受處理情況等），按時逐級向上級主管部門提出評審申請。
（3）具體負責落實三級乙等綜合醫院創建的各項工作，制定創建實施方案、工作計劃，對評審工作進行統籌策劃、綜合協調、督促檢查、管理指導等。
（4）安排具體的創建和評審工作，分解和下達《三級綜合醫院評審標準實施細則》中的各項指標和任務，制定合理的工作進度表，定期通報全院創建進度情況。
（5）協調各職能部門和各科室的工作關系，檢查和督導全院各科室創建工作的落實情況。
（6）收集、整理、審查、匯總全院各科室三級乙等綜合醫院創建的相關資料，并按順序歸檔。
（7）至少每季度組織召開一次創建工作專題會議，通報前一階段工作開展情況，布置下一階段工作。
（8）完成其他相關工作。
（二）創建工作分組：
根據《四川省醫院評審實施細則》及評審相關規定，醫院現場評審分為三個組，即綜合管理組、醫療藥事組、護理院感組。為便于開展創建工作，責任到人，結合我院實際，分組如下：
1.綜合管理組：
總負責人：肖 虎
管理牽頭人：白素慧
主要參與科室：行政、財務、后勤等各職能部門。
配合科室：全院各科室。
2.醫療藥事組：
總負責人：劉漪淪
管理牽頭人：周崇錦
主要參與科室：醫務科、病案科、臨床、醫技等各科室。
配合科室：全院各科室。
3.護理院感組：
總負責人：董澤波
管理牽頭人：覃定珍
主要參與科室：護理部、院感科、臨床、醫技等各科室。
配合科室：全院各科室。
四、實施步驟
（一）啟動階段：2019年8月—2020年2月。
1.區委區政府組織召開雅安市名山區人民醫院三級乙等綜合醫院創建工作啟動大會。
2.醫院成立等級醫院創建工作領導小組，下設創建辦。
3.開展等級醫院巡查式評審的相關工作。
4.制定創建實施方案、工作計劃。
5.抗擊新型冠狀病毒肺炎工作。
（二）任務分解和醫院各項制度匯總整理印發階段：2020年3月—2020年8月。
1.分解任務和自查初評：將三級綜合醫院評審標準實施細則分解到綜合管理組、醫療藥事組、護理院感組的牽頭人，再由牽頭人分解到各相關科室，并進行自查初評匯總，上報創建領導小組。
2.根據創建工作計劃制定創建工作進度表并上墻。
3.根據分組情況，綜合管理組應牽頭完成修訂的資料有：員工手冊、醫院章程、行財后各項規章制度及崗位職責、醫院黨建、醫院文化建設（服務宗旨、愿景、院訓、院徽、院旗、院歌、院刊）、醫院發展規劃（遠期與中長期規劃）和年度工作計劃、醫院管理組織架構圖、醫院工作流程、職能部門目標管理方案與考核辦法等；醫療藥事組應牽頭完成修訂的資料有：醫院應急管理與預案手冊、質量管理方案和組織架構圖、十八項核心制度匯編、醫療管理制度與工作流程、臨床醫技科室規章制度及崗位職責、醫療技術目錄（包括高風險診療技術項目）、各專業臨床診療指南和技術操作規范、臨床路徑和單病種質量控制方案、三基培訓與考核制度、藥品處方集、基本用藥供應目錄、特殊用藥（抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑、高危藥品等）使用管理辦法等；護理院感組應牽頭完成修訂的資料有：護理管理制度與職責、臨床護理應急處置與演練、常見護理工作流程與規范、常見疾病護理常規（危重病人、導管）、常見護理技術操作并發癥與應急處理、護理技術操作流程（專科操作流程）、分級護理標準與服務項目、護理質量評價標準（2018版）、護士手冊、護理文明用語手冊、醫院感染管理制度職責、醫療廢物管理制度、重點環節、重點人群與高危險因素管理制度、多重耐藥菌醫院感染控制制度、消毒隔離制度、職業安全防護制度、醫院感染暴發、傳染病突發公共衛生事件、醫療廢物泄露、職業暴露的應急預案及處置、醫院隔離技術規范、醫務人員手衛生規范、傳染病管理制度及職責等。
4.全院各科室配合按時完成印發上述資料。
（三）資料收集匯總歸檔階段：2020年9月—2021年2月。
1.按照標準逐條收集整理，創建辦統一匯總歸檔。
2.在收集整理的同時，進行各項工作整改。
3.2020年12月前醫院向上級主管部門逐級上報三級乙等綜合醫院評審計劃。
（四）再次自查整改評價階段：2021年3月—2021年8月。
1.全院各科室對照標準再次進行自查整改評價，并填寫自評報告和自查評定表。
2.實時邀請上級專家到院檢查指導。
3.創建辦督導檢查各科室落實情況及整改情況。
4.創建辦準備評審申請材料并上報。
（五）申報評審階段：2021年9月—2021年12月。
1.按時向上級主管部門遞交評審申請材料。
2.全院各科室對照標準繼續進行評估和自查，并與初次和再次評估相比較，達到標準要求。
3.實時邀請上級專家到院檢查指導。
4.全院各科室查漏補缺，創建辦督導檢查各科室查漏補缺落實情況。
5.準備迎接評審現場檢查。
五、工作要求
（一）統一思想，提高認識
創建三級乙等綜合醫院是順應深化醫改的歷史潮流，是順應名山人民醫療衛生健康的需求，是民心所向，是名山人民的福祉，是推動醫院發展的強大動力，更是全面建設小康社會的必然要求。全院職工要從醫院變大變強、上等升級、服務能力提升、促進醫院發展的認識出發，明確創建目標任務，提高認識，統一思想，鼓足干勁，把創建工作擺到議事日程上，統籌安排工作時間，堅持“以病人為中心”的工作重心，立足務實，以評促建，以評促改，切實解決干部職工在創建和服務意識等方面存在的問題，提高全院職工隊伍的思想政治素質。
（二）強化監督，落實責任
為確保我院2021年三級乙等綜合醫院創建成功，必須按照本方案的要求和步驟以及制定的創建工作計劃，穩扎穩打，步步緊逼，要充分發揮創建領導小組的指揮和監督作用，落實責任，實行責任追究制度。在創建的每個階段中，對帶有普遍性問題予以高度重視，必須整改到位，既要全面抓，更要結合實際突出重點抓。要始終把醫院的醫療質量、醫療服務、醫院管理作為創建的重中之重推動醫院發展。
（三）加強宣傳，營造氛圍
三級乙等綜合醫院的創建是造福廣大職工和人民群眾的一項重要舉措，也是需要廣大職工共同參與的一項重要工作。通過多種形式的廣泛宣傳，努力營造人人關心、人人支持、人人參與的濃厚氛圍，充分調動廣大職工參與創建的積極性和創造性，凝心聚力，團結奮斗，使創建一舉成功。
2020年3月2日
