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雅安市醫(yī)療保障局

關于印發(fā)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

實施細則》的通知

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

                     雅安市醫(yī)療保障局

2020年1月17日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則

第一條  為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）工作，根據《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》（雅辦發(fā)〔2019〕43號）（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。

第二條  《辦法》所稱繳費之日，是指費款所屬期首日。

第三條  《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養(yǎng)人員，是指由民政部門認定符合相關規(guī)定的人員。

第四條  縣（區(qū)）人民政府負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保、基金籌集和征繳工作；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處具體負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、基金征繳、信息變更、政策宣傳工作。

第五條  城鄉(xiāng)居民（除普通高校、職業(yè)院校全日制在校學生）在戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處參保，由個人到戶籍地（居住地）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道、社區(qū)、村參保繳費。

普通高校、職業(yè)院校全日制在校學生由學校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。

第六條  新增戶籍（含取得居住證，不含新生兒）人員應在取得戶籍（居住證）之日起90日內，辦理參保登記。

因與單位解除勞動關系、享受失業(yè)保險待遇期滿、轉業(yè)退伍、市外醫(yī)保關系轉入（醫(yī)保關系無間斷）等人員，按醫(yī)保轉移接續(xù)相關規(guī)定辦理參保登記。個人繳費金額自上述情形當月起按月計算，并自費款所屬期首日起享受參保待遇。

第七條  新生兒自出生之日起90日內，由其監(jiān)護人持戶口簿或出生醫(yī)學證明等相關材料到所屬地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦理參保繳費，自出生之日起享受參保待遇。超過3個月辦理參保繳費的，自費款所屬期首日起90日后享受參保待遇。

第八條  符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按規(guī)定參保的或者未按規(guī)定續(xù)保的可辦理中途參保，個人繳費金額自繳費當月起按月計算，并自費款所屬期首日起90日后享受參保待遇。

第九條  參保人員繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費原則上不予退還，但預繳下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費后，在繳費當年12月31日前死亡的或經查實統(tǒng)籌區(qū)外重復繳費需本地退費的，預繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費可予以退還。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇是指在待遇享受期內的參保人員享受住院、普通門診、特殊疾病門診、大病醫(yī)療保險或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費用支付待遇。

第十一條  在待遇享受期內的參保人員實現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保待遇之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。

第十二條  在一個自然年度內，參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用累計支付（除大病保險外）不得超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額。

第十三條  參保人員住院過程中因墊資費用過大，可辦理中途結算，中途結算前后兩次住院應視為一次住院計算起付標準和住院總費用。參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付記錄的過程。

第十四條  參保人員住院以入院日期計算起付標準、支付比例，以出院日期計算住院次數(shù)、基金最高支付限額。如遇重大政策調整或定點醫(yī)療機構級別調整的，應在調整之日前進行費用結算，支付比例分段進行，起付標準進行補差。

第十五條  參保人員已連續(xù)住院30日以上，原則上應在當年12月25日辦理一次年終結賬，辦理年終結賬后自然年度內出院的不再計算起付標準。次年1月1日后出院的需重新計算起付標準。

第十六條  按規(guī)定辦理了長期異地就醫(yī)的參保人員，在其常駐地住院的，其起付標準和支付比例按照雅安市內同級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；在其常駐地以外的省內定點醫(yī)療機構或在四川省內常駐地回雅安市內定點醫(yī)療機構住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55%和60%；在其常駐地以外的省外定點醫(yī)療機構或在四川省外常駐地回雅安市內定點醫(yī)療機構住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45%和50%。

未辦理長期異地就醫(yī)的參保人員，在市外省內定點醫(yī)療機構住院治療的，起付標準為1000元，按第一、二檔繳費支付比例分別為55%和60%，在省外定點醫(yī)療機構住院治療的，起付標準為1200元，按第一、二檔繳費支付比例分別為45%和50%。

在一個自然年度內，第一次住院的起付標準按100%執(zhí)行，第二次住院的起付標準按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

第十七條  由低級別的定點醫(yī)療機構轉往高級別的定點醫(yī)療機構，需補起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉往符合條件的基層醫(yī)療機構，不再另計起付標準。參保人員轉院治療的，當次轉院過程記為一次住院。

第十八條  參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在本市定點醫(yī)療機構住院治療的，一個自然年度內只計算一次起付標準，以參保人員該年度所住最高級別定點醫(yī)療機構起付標準執(zhí)行。

異地就醫(yī)人員在經核準常駐地住院治療的按照以上標準執(zhí)行。

第十九條  住院人員出院帶藥實行限量管理，急性病最長為5日，慢性病最長為14日。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療及相關費用的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金均不予支付。

第二十條  參保人員住院床位費，按《雅安市醫(yī)療服務價格》C級三人間病房標準納入支付基數(shù)，專科醫(yī)院或專科病房可在此基礎上按規(guī)定上浮。監(jiān)護病房按《雅安市醫(yī)療服務價格》規(guī)定標準納入支付基數(shù)，層流病房按照監(jiān)護病房支付標準執(zhí)行，且不再支付住監(jiān)護病房、層流病房期間的普通病房費用。參保人員實際住院床位費未達到支付標準的，按實際發(fā)生費用納入支付基數(shù)。異地住院人員按照此支付標準執(zhí)行。

    第二十一條  定點民營醫(yī)療機構設定的醫(yī)療服務項目收費標準高于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的，按我市同級公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)；低于我市同級公立醫(yī)療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。

未定級醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準高于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的，按我市二級乙等公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)；低于我市二級乙等公立醫(yī)療機構收費標準的，按實際收費納入支付基數(shù)。

我市未確定醫(yī)療服務項目收費標準的，按照就醫(yī)地同級公立定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準納入支付基數(shù)。

第二十二條  本市定點醫(yī)療機構自制制劑，在按相關規(guī)定報市醫(yī)療保障局認定后，按乙類藥品標準支付。

第二十三條  參保人員因病情需要輸血治療的，按雅安市中心血站供定點醫(yī)療機構成本價格的50%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，按甲類費用標準支付。已享受用血費用優(yōu)惠政策的用血者，其優(yōu)惠部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

第二十四條   參保人員憑本人社會保障卡或身份證在定點醫(yī)療機構辦理入出院手續(xù)；本人備案后可憑社會保障卡在市外異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算定點醫(yī)療機構辦理入出院手續(xù)。定點醫(yī)療機構應認真核對參保人員身份信息，杜絕冒名住院和掛名住院。參保人員應及時結清個人負擔的費用，在結算單據和結算發(fā)票上簽字確認并留下聯(lián)系方式。

第二十五條  參保人員因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用視同一次住院醫(yī)療費用，按死亡時所在醫(yī)療機構級別進行支付，在醫(yī)療終結90日內，由被委托人持下列資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理：

（一）財政或稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據（原件）；

（二）家屬簽字認可的費用清單（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（三）門診病歷原件或復印件（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（四）參保人員社會保障卡原件及復印件；

（五）被委托人身份證原件及復印件。

第二十六條  參保人員因病應在定點醫(yī)療機構診治，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費不予支付。因急診（須急癥）、搶救，需在就近非定點醫(yī)療機構救治的，待病情緩解后，應及時轉往定點醫(yī)療機構診治。

急診（須急癥）、搶救與住院治療不間斷的，其急診（須急癥）、搶救醫(yī)療費用列入定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用一并結算，參保人員需提供以下資料：

（一） 財政或稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據（原件）；

（二） 本人或家屬簽字認可的費用清單（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（三）急診、搶救的記錄和門診病歷原件或復印件（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）。

第二十七條  參保人員在定點醫(yī)療機構住院或進行特殊疾病門診就醫(yī)時，因定點醫(yī)療機構條件限制或病情需要，需到其他定點醫(yī)療機構購藥、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點醫(yī)療機構科室填寫《外診外檢外購申報表》（見附表1）并經醫(yī)療機構醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費用列入當次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用按規(guī)定一并結算，參保人員需提供以下資料：

（一）財政或稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據（原件）；

（二）本人或家屬簽字認可的費用清單（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（三）《外診外檢外購申報表》。

第二十八條  參保人員的住院生育醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定定額支付標準按比例支付，第一檔按45%支付，第二檔按50%支付；若實際發(fā)生住院生育醫(yī)療費用未達到定額支付標準的45%、50%，按實際發(fā)生醫(yī)療費用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中支付。如生育時有嚴重并發(fā)癥或其他疾病（指重癥妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），其產生醫(yī)療費用按項目付費。

第二十九條  參保人員在市內發(fā)生意外傷害需住院治療時，須如實填寫《雅安市基本醫(yī)療保險意外傷害病人情況備案表》（見附表2），屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的按相關規(guī)定支付。

參保人在市外省內發(fā)生意外傷害需要住院治療時，應由本人或其家屬（含相關人員）如實填寫《四川省省內異地就醫(yī)外傷入院登記表》，并在入院3日內將該登記表，連同病歷首頁、相關檢查報告等資料傳至參保地醫(yī)保經辦機構，陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結算單或首次辦理異地外傷入院備案時的資料復印件，參保地經辦機構按照醫(yī)療機構診斷及病人自述、承諾，對屬于支付范圍的外傷按相關規(guī)定進行登記備案并支付。

第三十條  參保人員在市外未接入異地就醫(yī)即時結算的定點醫(yī)療機構住院治療，應由個人先行墊付醫(yī)療費用，在出院之日起90日內，持下列資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構或其指定、委托的經辦點按規(guī)定辦理費用結算：

（一）出院證（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（二）住院費用匯總清單（須加蓋定點醫(yī)療機構鮮章）；

（三）財政或稅務部門制作或監(jiān)制的住院收費專用票據（原件）；

（四）參保人員社會保障卡原件及復印件或被委托人銀行卡原件及復印件；

第三十一條  參保人員申請報銷異地住院醫(yī)療費用的，需持規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構或其指定、委托的經辦點辦理并填寫《異地住院醫(yī)療費申請表》（見附表3）；委托他人辦理的，還需提交受委托人身份證原件及復印件。

第三十二條  參保人員特殊疾病門診、普通門診就醫(yī)時憑社會保障卡或身份證進行結算，就醫(yī)完畢，參保人員應及時結清個人負擔的費用，在結算單據和結算發(fā)票上簽字確認并留下聯(lián)系方式。特殊疾病門診、普通門診管理按照相關規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條  本實施細則自2020年1月17日起施行，有效期至2024年12月31日。

附表1：

附表2：

附表3：

雅安市基本醫(yī)療保險異地住院醫(yī)療費申請表

注：以上由參保人員填寫，以下由醫(yī)保經辦機構工作人員填寫。

雅安市醫(yī)療保障事務中心審核經辦人員調查記錄