雅安市醫療保障局
雅安市財政局
雅安市衛生健康委員會
雅安市市場監督管理局
關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥
保障機制的通知
各縣（區）醫療保障局、財政局、衛生健康委員會、市場監督管理局：
為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，根據國家醫療保障局等四部門《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》(醫保發﹝2019﹞54號) 和四川省醫療保障局等四部門《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施意見》（川醫保規﹝2019﹞1號）精神，結合我市實際，現就完善“兩病”患者門診用藥保障機制有關問題通知如下。
一、明確指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“盡力而為、量力而行”原則，完善“兩病”患者門診用藥保障機制，減輕“兩病”患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、保障內容
（一）保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）并采取藥物治療的“兩病”患者。“兩病”患者的認定標準以醫學診斷標準為依據。“兩病”認定機構為二級及以上定點醫療機構；“兩病”認定資料，為二級及以上醫療機構的檢查報告及有確診意義的就醫治療資料或二級及以上醫療機構的出院病情證明書。
（二）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥適用藥品范圍為最新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優先選用目錄甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中招標采購中選藥品。
（三）待遇保障。“兩病”門診用藥不設起付線。“兩病”患者在二級及以下定點基層醫療機構門診發生的降血壓、降血糖的政策范圍內藥品費用，統籌基金支付比例為50％。高血壓最高支付限額為200元/人/年，糖尿病最高支付限額為300元/人/年，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額為500元/人/年。已納入門診特殊疾病范圍的原“兩病”患者，繼續按雅安市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診管理辦法規定執行。以上兩種待遇，患者只能選擇其中一種待遇享受，一年內不能變更。避免重復報銷、重復享受待遇。進一步規范入院標準，推動合理診療和科學施治。
三、配套措施
（一）完善支付標準。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整，醫保基金以支付標準作為結算基準，按支付政策結算。“兩病”用藥具體支付標準按四川省醫療保障局相關文件執行。
（二）推行多元支付方式。根據“兩病”患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按病種付費、按人頭付費。強化監督考核，對醫保基金支付“兩病”門診用藥費用原則上實行總額控制。積極探索緊密型縣域醫療衛生共同體對“兩病”門診治療的一體化醫保管理政策。
（三）確保藥品供應和使用。醫療機構要優先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。病情相對穩定的“兩病”患者，門診用藥可執行三個月長處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重復開藥，防止濫用。
（四）規范管理服務。市醫保經辦機構和各醫療機構要及時開展現有信息系統的適應性改造，確保“兩病”門診用藥保障政策按時順利實施。各級醫保經辦機構和各定點醫療機構要按照“申辦便捷，結算及時”的原則，進一步完善并優化經辦流程。完善醫保定點服務協議，將“兩病”門診用藥保障服務納入本地定點醫療機構協議管理，確保“兩病”門診用藥費用及時報銷。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
四、組織實施
（一）壓實責任，細化分工。各縣（區）、各相關部門要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，按照本通知要求，確保群眾年內享受待遇。醫療保障部門要積極會同相關部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，負責暢通集中采購“兩病”藥品入院渠道，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規范，規范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場監督管理部門負責做好“兩病”用藥生產、流通、配送等環節的監督管理。
（二）加強監管，用好基金。健全監督舉報制度，及時將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項治理工作內容。完善智能監控規則，關注異常數據，加強跟蹤檢查。逐步將違規違約機構（人員）納入社會信用管理。加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。
雅安市醫療保障局
雅 安 市 財 政 局
雅安市衛生健康委員會
雅安市市場監督管理局
2019年11月19日
