醫保特殊疾病門診認定標準
第一類：
一.重癥肌無力【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）典型臨床癥狀；
（2）抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；
（3）血清抗AchR抗體陽性；
（4）肌電圖報告支持重癥肌無力。
二.癲癇【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）符合癲癇臨床診斷標準；
（2）腦電圖描記報告符合癲癇的診斷標準。
三.痛風【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）尿酸測定、尿酸鹽檢查符合相關判定標準；
（2）影像學檢查、超聲檢查符合相關判定標準；
四.支氣管哮喘【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）血液常規檢查、痰液檢查涂片、肺功能檢查、血氣分析符合相關判定標準；
（2）胸部X線檢查符合相關判定標準。
五.肺間質纖維化【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.進行性氣急、于咳、肺部濕羅音或捻發音；
3.x線檢查：早期呈毛玻璃狀，典型改變彌漫性線條狀、結節狀、云絮樣、網狀陰影、肺容積縮小。
4.肺功能檢查：可見肺容量減少、彌散功能降低和低氧血癥。
5.肺組織活檢提供病理學依據。
六.甲狀腺功能亢進或減退【認定標準】
1. 出院證明書或門診診斷證明書；
2.甲狀腺功能檢查符合甲亢或甲減診斷（不包括妊娠期甲減）。
第二類：
一.高血壓2級及以上【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準；
（2）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；
（3）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。
二.糖尿病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準；
（2）無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
三.肺心病伴心功能不全【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.具有與肺心病相關的原發疾病的病史及相應的臨床表現及體征；
3.胸部x片、心臟彩超或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓、右心室擴大。
四.擴心病伴心功能不全【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.心臟超聲檢查報告、胸體檢查報告提示心臟擴大、心功能下降。
3.心電圖提示心律失常
4.排除“冠心病”、“肺心病”、“風心病”等器質性心臟疾病。
五.腦血管病意外后遺癥【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；
3.合并下列各項癥狀之一：
（1）肢體功能明顯障礙、單側肌力四級以下；
（2）語言障礙，吐字不清；
（3）認知功能障礙；
（4）其他神經功能缺損的癥狀。
六.慢性阻塞性肺病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.肺功能檢查、血氣檢查等符合慢性阻塞性肺病的臨床診斷標準；
3.胸部X線檢查出現肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現肺氣腫改變。
七.帕金森氏病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項其中兩項：
（1）有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態四聯征之兩項；
（2）左旋多巴藥物治療有效；
（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
八.硬皮病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.臨床表現或相關檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。
九.類風濕性關節炎【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.實驗室檢查：如血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類風濕關節炎2009年ACR/EULAR標準。
十.干燥綜合征【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.檢查報告單：抗核抗體譜，唾液腺顯像延液流率或唇腺黏膜活檢，或角膜染色或Schirmer檢查；
(1)口腔癥狀：(3項中有1項或1項以上）
①每日感口干持續 3個月以上;
②成年后腮腺反復或持續腫大;
③吞咽干性食物時需用水幫助。
(2)眼部癥狀：(3項中有1項或1項以上）
①每日感到不能忍 受的眼干持續3個月以上;
②有反復的沙子進眼或砂磨感覺;
③每日 需用人工淚液3次或3次以上。
(3)眼部體征：（任1項或1項以上陽性）
①SchirmerI試驗（+）(≤5mm/5min);
②角膜染色（+ )(≥4van Bijsterveld 計分法）。
(4)組織學檢查:下唇腺病理示淋巴細胞灶多1(指4 mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質者為1灶）。
(5)唾液腺受損：（任1項或1項以上陽性）
①唾液流率（+）(≤1.5 ml/15 min);
②腮腺造影（+);
③唾液腺核素檢查（+)。
(6)自身抗體:抗SSA或抗SSB( +)(雙擴散法）。
原發性干燥綜合征在無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷:
a.符合(1)中4條或4條以上，但必須含有條目（4）（組織學檢查)和(或)條目（6）(自身抗體）;
b.條目（3）、（4）、（5）、（6）中任3條陽性。
繼發性干燥綜合征：患者有潛在的疾病(如任一結締組織病），而符合（1）和（2）中任1條，同時符合條目（3）、（4）、（5）中任2條。
必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染,AIDS,淋巴瘤，結節病，GVH病（格雷夫斯病）,抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、 顛茄等）。
十二.強直性脊柱炎【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合臨床標準第1項及其他各項中之3項，以及影像學、病理學標準之任何一項者，可診斷為強直性脊柱炎。
（1）臨床表現
①腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外周寡關節炎、尤其是下肢寡關節炎，癥狀持續≥6周。
②夜間痛或晨僵明顯。
③活動后緩解。
④足跟痛或其他肌腱附著點病。
⑤虹膜睫狀體炎現在癥或既往史。
⑥AS家族史或HLA-B27陽性。
⑦非甾體抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。
（2）影像學或病理學
①雙側X線骶髂關節炎≥Ⅲ期。
②雙側CT骶髂關節炎≥Ⅱ期。
③CT骶髂關節炎不足Ⅱ級者，可行MRI檢查。如表現軟骨破壞、關節旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態增強檢查關節或關節旁增強強度>20%,且增強斜率>10%/min者。
④骶髂關節病理學檢查顯示炎癥者。
十三.冠心病伴心衰或嚴重心律失常【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）符合冠心病臨床診斷標準，胸部x片、心臟彩超提示心臟擴大；
（2）符合冠心病臨床診斷標準，心電圖提示嚴重心律失常。
十四.風心病伴心衰或伴風濕活躍【認定標準】
? 1.出院證明書或門診診斷證明書；
? 2.符合風濕性心臟病臨床診斷標準；
? 3.胸部x片、心臟彩超提示心臟擴大；
? 4.心電圖檢查提示嚴重心率失常。
十五.心瓣膜病換瓣術后【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.換瓣術住院病歷復印件；
3.心臟彩超檢查報告；
4.近期心電圖檢查提示系心臟換瓣術后。
十六.安心臟起搏器術后【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.安心臟起搏器術住院病歷復印件。
十七.系統性紅斑狼瘡需免疫治療【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.實驗室檢查：如血常規、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準。
十八.活動性結核病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.相關病史資料；
3.影像學檢查及結核菌檢查（痰或血液），提示確系結核桿菌浸潤或相應部位受損，符合結核病的診斷標準；
4.經抗結核診斷性治療有效者。
十九.肝硬化失代償期【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）有門脈高壓體征；
（2）肝功能、凝血功能、影像學檢查（B超、CT、MRI）等結果符合肝硬化失代償期的改變；
（3）肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查（Fibroscan）符合硬化指標。
二十.慢性活動性肝炎【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.實驗室檢查符合下列各項之一：
（1）肝功能異常，血清學檢查（HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內HCV-RNA陽性）支持病毒性肝炎或免疫學檢查支持自身免疫性肝炎；
（2）肝功能正常，HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性，需要繼續抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實驗室檢查符合下列兩項之一：彩超或CT提示慢性肝損害；肝臟病理改變提示炎癥活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別；
（3）抗病毒治療后，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽性、或HBeAg陽性、或抗-HBe（HBeAb）未出現者；
（4）對于已經抗病毒治療后，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續抗病毒治療的，需提供一年以內的抗病毒治療資料，由認定機構專科副主任（含）以上醫師進行認定。
二十一.肝豆狀核變性【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.檢查結果符合：
（1）角膜K-F環檢查結果陽性；
（2）血清銅藍蛋白降低：正常為200—500mg/L，患者<200mg/L；尿銅增加：24h尿銅排泄量正常<100μg，患者≥100μg。
二十二.腎病綜合癥【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合下列各項之一：
（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；
（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ，需認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，并根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。
二十三.慢性腎功能不全【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.實驗室檢查包括血常規、尿常規、腎功能檢查經專科醫生認定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標準。
二十四.重癥地中海貧血【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.血常規、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持重癥地中海貧血的診斷。
二十五.骨髓增生異常綜合征【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.血常規、骨髓細胞學或骨髓活檢查支持MDS的診斷；
3.骨髓或外周血MDS相關基因的監測。
二十六.慢性再生障礙性貧血【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
二十七.血友病【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
第三類：
一.惡性腫瘤【認定標準】
1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.符合以下各項之一：
（1）病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準；
（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；
（3）血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經專科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。
特別說明：
10年以上（不包括10年）無復發的不予認定，時間以首次確診資料為準。
二.慢性腎功能衰竭（血液透析）【認定標準】
? 1.出院證明書或門診診斷證明書；
2.門診或者住院病歷；
3.血腎功和/或尿檢查結果符合慢性腎功能衰竭的臨床診斷標準；
? 4.腎b超或影像學檢查結果；
5.臨床表現符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水鹽代謝障礙等。
三.器官移植術后抗排斥治療【認定標準】
1.由具有器官移植資質的醫院出具出院證明書或門診診斷證明書；
2.器官移植手術的當次出院證明書、手術記錄復印件。
