一、住院
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、以補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助為補充。
基本醫(yī)療保險待遇
（一）、報銷范圍
職工醫(yī)療保險的支付范圍按《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》《雅安市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險醫(yī)用材料目錄》以及國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中乙類藥品、部分支付費用的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目發(fā)生的醫(yī)療費，個人先自付20%，其余80%納入職工基本醫(yī)療保險支付范圍。
（二）、 起付標準支付比例
1、起付標準 ?區(qū)醫(yī)院500元。在一個自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標準按100％執(zhí)行，第二次住院按70％執(zhí)行，第三次及以上住院按40％執(zhí)行。惡性腫瘤（包括白血病）、精神病（包括器質(zhì)性精神障礙、活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等）或需血透治療的患者需要到本市定點醫(yī)院住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標準。
2、支付比例 參保人住院醫(yī)療費在起付標準以上、最高支付限額以下的符合支付范圍內(nèi)的費用，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付。
在職職工：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）90％，一級醫(yī)院87％，二級醫(yī)院85％，三級醫(yī)院82%。
退休人員：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）95％，一級醫(yī)院92%，二級醫(yī)院90%、三級醫(yī)院87%。
補充醫(yī)療保險待遇
參保人投保有效期為1年（自然年度），參保后享受以下補充醫(yī)療保險待遇。
1、參保人員在基本醫(yī)療保險報銷封頂線以下的，乙類費用的20%和甲類藥品自付部分，分別由補充醫(yī)療保險支付80%和40%；
（二）參保人在1個自然年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的符合醫(yī)療保險支付范圍的費用，由補充醫(yī)療保險支付90%；
（三）補充醫(yī)療保險的結(jié)算與職工醫(yī)療保險的結(jié)算同時進行。
公務(wù)員醫(yī)療補助
國家公務(wù)員及事業(yè)單位職工（含退休、退職人員）在參加職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補助。
（一）符合報銷范圍的超過起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的住院醫(yī)療費，在按基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的規(guī)定支付后的余額，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷80%；
（二）符合報銷范圍的超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費，在按補充醫(yī)療保險規(guī)定支付后的余額，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷80%；
（三）符合報銷范圍的超過補充醫(yī)療保險最高支付限額以上住院醫(yī)療費，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷90%；
公務(wù)員醫(yī)療補助的結(jié)算與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險同時進行，實行“一單式”結(jié)算。
報賬程序和需提供的材料
1、病人入院時先將《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》或《社會保障卡》交醫(yī)保科備案。
2、出院時持醫(yī)院交費收據(jù)、出院證、費用清單的原件到醫(yī)保科職保報銷窗口進行身份認定和費用審核結(jié)算報銷。
3、分娩的產(chǎn)婦報賬尚需提供準生證、出生證復(fù)印件。
4、外傷病人需填寫《雅安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險意外傷害病人情況備案表》，出院后信息科復(fù)印病歷方可報銷。
5、使用限制使用藥品、單項1200元以上的檢查項目以及1000元以上特殊材料需填寫限制使用藥品（特殊檢查治療項目及材料）使用申報單方可使用報銷。人血白蛋白限搶救和工傷可以報銷，搶救需提供搶救記錄方可報銷。
6、輸血病人還需提供輸血申請單，輸血治療同意書。
7、參保病人在住院期間進行的物理治療，醫(yī)療保險基金僅支付不超過2種/天（電針除外）。
8、病人出院時，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），不得出院帶注射劑品及檢查、治療等項目。急性病每次不超過5天量，長期慢性病每次不得超過14天量，品種數(shù)不得超過 4 個(腎移植術(shù)后抗排異反應(yīng)藥可達90天，含住院期間所開藥)，中藥貼數(shù)不超過7貼（住院天數(shù)少于7天的，不超過實際住院天數(shù)），嚴禁“大處方”、搭車用藥、非病情用藥。不得事先將檢查和治療項目在住院結(jié)算，到門診完成。凡超量帶藥、門診帶藥、與病情不相符合的帶藥、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費用的，統(tǒng)籌基金均不予支付。
二、門診特殊疾病
（一）、納入特殊疾病門診的病種
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病種名稱 |
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第一類 |
1.精神病；2.高血壓2級及以上；3.冠心病伴心衰或伴嚴重心律失常；4.風(fēng)心病伴心衰或伴風(fēng)濕活躍；5.肺心病伴心功能不全；6.腦血管病后遺癥期；7.心瓣膜病換瓣術(shù)后；8.安心臟起搏器術(shù)后；9.糖尿病；10.腎病綜合癥；11.慢性腎功能不全；12.慢性阻塞性肺病；13.肝硬化失代償期；14.帕金森氏病；15.慢性再生障礙性貧血；16.硬皮病；17.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；18.系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫治療；19.強制性脊柱炎；20.血友病；21.活動性結(jié)核病。 |
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第二類 |
22.重癥地中海貧血；23.慢性活動性肝炎；24.肝豆狀核變性。 |
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第三類 |
25.惡性腫瘤；26.慢性腎功能衰竭；27.器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療。 |
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第四類 |
28.重癥肌無力；29.癲癇；30.痛風(fēng)；31.支氣管哮喘；32.肺間質(zhì)纖維化。 |
(二)、待遇標準支付比例
參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的《目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入報銷基數(shù)，未超過400元的，由個人自付；超過400元的部分按下列規(guī)定予以支付：
同時患有兩種以上特殊疾病，起付標準合并計算；支付比例分別計算，最高支付限額分類計算，同類病種不進行累加。
參保人員申請?zhí)厥饧膊￠T診病種不得超過5種。
