一、門診統(tǒng)籌：
1、全年個(gè)人報(bào)銷封頂線110元，家庭成員共享。
2、報(bào)銷比例 ；區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)52％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院72％.。
3、門診發(fā)票以發(fā)票日期算一個(gè)月內(nèi)有效。
二、慢性病補(bǔ)償：
1、慢性病病種共32種：
1.高血壓病伴靶器官損害;2.糖尿病;3.冠心病伴心功能不全、或伴嚴(yán)重心律失常;4.風(fēng)心病伴心功能不全、或伴風(fēng)濕活躍;5.擴(kuò)心病伴心功能不全;6.慢性阻塞性肺病伴呼衰;7.肺心病伴心功能不全;8.腦血管病伴昏迷、或伴失語(yǔ)、或伴肢體癱瘓;9.癲癇;10.安心臟起搏器術(shù)后;11.活動(dòng)性結(jié)核病;12.甲亢;13.甲減;14.肝硬化失代償期;15.慢性活動(dòng)性肝炎;16.帕金森氏病或帕金森氏綜合征;17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡需免疫治療;18.硬皮病;19.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;20.干燥綜合征;21.強(qiáng)直性脊柱炎;22.慢性再生障礙性貧血;23.心瓣膜病換瓣術(shù)后;24.各種惡性腫瘤需放化療、或止痛治療;25.慢性腎功能不全需透析治療;26.器官移植術(shù)后需抗排異反應(yīng)治療;27.骨髓增生異常綜合征;28.重癥肌無(wú)力;29.腎病綜合征;30.血友病;31.各種精神病;32.阿爾茲海默病。
2、門診慢性病申辦程序
根據(jù)《雅安市名山區(qū)新農(nóng)合慢性病門診認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和支付限額》（附件2），由醫(yī)生和申請(qǐng)人共同填寫《雅安市名山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病門診申請(qǐng)表》（一式兩份）（附件1），提供近期的檢查報(bào)告單或病歷復(fù)印件、戶口簿（身份證）、一寸照片3張等有效證件到區(qū)新農(nóng)合辦辦理《慢性病門診就醫(yī)證》。
3、慢性病用藥原則及診療項(xiàng)目使用原則
（1）、按照《雅安市名山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病用藥目錄及診療項(xiàng)目（試行）》執(zhí)行。需核對(duì)?？朴盟幖坝盟幜?、?？圃\療項(xiàng)目。
（2）、在“?；尽钡那疤嵯聝?yōu)先使用基藥，同一種藥品，不同生產(chǎn)廠家，以價(jià)格低者優(yōu)先。進(jìn)口藥品原則上不予報(bào)銷，除疾病用藥無(wú)可替代時(shí)方可報(bào)銷。
（3）、慢性病患者的西藥、中成藥處方不得超過一個(gè)月的用藥量。
（4）、慢性病患者開具的功能主治相近或相似的中成藥原則上只能報(bào)銷一種，若開具兩樣及以上的，價(jià)高的藥品不予報(bào)銷。
（5）、目錄內(nèi)可以中藥輔助治療的疾病，只能使用中藥湯劑，一次不得超過7日常規(guī)劑量，且需要提供藥品的單價(jià)明細(xì)清單。顆粒劑和極細(xì)粉不能報(bào)銷。
（6）、診治醫(yī)生應(yīng)依據(jù)參合人員認(rèn)定的慢性病門診病種因病施治，合理檢查、治療和用藥，杜絕體檢式檢查，不得虛記費(fèi)用、超量開藥。
3、報(bào)銷原則
（1）、新農(nóng)合慢性病門診不設(shè)置起付線，各病種目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷70%，全年報(bào)銷不超過其支付限額（附件2），患幾種疾病的限額可以累加（最多不超過3種）。
（2）、區(qū)內(nèi)就醫(yī)時(shí)，憑慢性病門診就醫(yī)證、合作醫(yī)療證、戶口簿（或身份證）、發(fā)票及處方在就醫(yī)醫(yī)院及時(shí)報(bào)銷，每年報(bào)銷時(shí)間不超過當(dāng)年12月20日。
（3）、慢性病門診就醫(yī)證有效時(shí)間：每年審核或辦理之日起至當(dāng)年12月20日；次年1月10日開始審核（遇節(jié)假日順延），審核之日起方可繼續(xù)使用。
三、?住院補(bǔ)償：
1、起付線、補(bǔ)償比
鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元，補(bǔ)償比90%
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線300元，補(bǔ)償比70%
市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線600元，補(bǔ)償比60%
市外級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，補(bǔ)償比35%
2、保底報(bào)銷：市內(nèi)二級(jí)甲等及以上和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)病人，醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到起付線后實(shí)際報(bào)銷比低于30%的，采取保底報(bào)銷的方式，即醫(yī)療總費(fèi)用直接報(bào)銷30%。
3、病人報(bào)銷實(shí)際比例上限為100%，超過上限按100%報(bào)銷。
4、 封頂線；全年個(gè)人住院補(bǔ)償金額的封頂線為15萬(wàn)元。
5、意外傷害病人，按醫(yī)療總費(fèi)用直接報(bào)銷30%。
6、報(bào)賬時(shí)需提供的資料：合作醫(yī)療證、出院證、病人戶口簿（或身份證）、代辦人戶口簿（或身份證）、交款收據(jù)。
7.病人出院后在7個(gè)工作日內(nèi)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成即時(shí)結(jié)報(bào)；（節(jié)假日順延）。
8、購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的病人先將原件全部復(fù)印，新農(nóng)合用原件報(bào)銷后，再到保險(xiǎn)公司用復(fù)印件報(bào)銷。
9、關(guān)于新農(nóng)合意外傷害住院病人查勘審批程序
（1）、審批程序：新農(nóng)合病人外傷查勘審批程序（詳見外傷審批表 附件3）：家屬寫明受傷原因并向太平財(cái)險(xiǎn)報(bào)案（報(bào)案電話95589）?→醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫診斷意見→保險(xiǎn)公司查勘（如有疑問提請(qǐng)縣（區(qū)）農(nóng)合辦協(xié)助審核）→保險(xiǎn)公司出具查勘審批意見。
（2）、新農(nóng)合意外傷害住院病人報(bào)賬需額外提供材料
1)、住院病歷中“入院記錄”復(fù)印件；
2)、《雅安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人補(bǔ)償申報(bào)審批表》（需保險(xiǎn)公司簽署審批意見，經(jīng)辦人員簽字蓋私章）附件3
3)、《雅安市新農(nóng)合外傷電話查勘證明》（經(jīng)保險(xiǎn)公司蓋鮮章，總費(fèi)用5000元以下的病人提供。）或《雅安市新農(nóng)合外傷事故證明》（經(jīng)保險(xiǎn)公司蓋鮮章，總費(fèi)用5000元及以上的病人提供。）。
10、凡以康復(fù)理療為主要治療手段的住院病人或以其他疾病住院的病人開展康復(fù)理療項(xiàng)目，新農(nóng)合僅支付不超過3種/天（電針除外），物理治療（如TDP、紅外線、中高頻治療等），每日不超過兩次。中藥湯劑每日不得超過一付。
四、大病醫(yī)療保險(xiǎn)：
在一個(gè)保單年度內(nèi)（ 2017.1.1-12.31出院費(fèi)用計(jì)算），對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算，無(wú)賠付封頂線。（合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的可報(bào)銷費(fèi)用扣除新農(nóng)合報(bào)銷后費(fèi)用）。
6000元以上——2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）的部分，賠付比例為50%。
2萬(wàn)元以上——5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的部分，賠付比例為60%。
5萬(wàn)元以上——10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，賠付比例為71%。
10萬(wàn)元以上的賠付比例為85%。
五、分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診
1、按照相關(guān)通知要求對(duì)病人進(jìn)行入院宣教，告知病人分級(jí)診療和即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)手續(xù)。
2、新農(nóng)合住院患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時(shí)，出具轉(zhuǎn)院證明、報(bào)賬憑據(jù)，且兩次住院時(shí)間應(yīng)為連續(xù)住院，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線相應(yīng)進(jìn)行減免，病人報(bào)銷的金額為：減免的起付線金額*醫(yī)院的報(bào)銷比例。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷金額為100*70%=70元；區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，報(bào)銷金額為100*90%=90元；市醫(yī)院轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷金額為300*70%=210元。（在特補(bǔ)里實(shí)現(xiàn)）。
3、雅安市內(nèi)上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。符合該政策的需要手工計(jì)算，（在特補(bǔ)里實(shí)現(xiàn)）。
（以上兩點(diǎn)如果同時(shí)滿足，就累加在特補(bǔ)里實(shí)現(xiàn)）
4、可自行選擇省內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特殊人群（0-6歲、65歲以上、孕產(chǎn)婦和確診的惡性腫瘤。
5、 以下七類患者可根據(jù)病情自主選擇市內(nèi)首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
雅安市明確了專科疾?。貉劭萍膊 ⒍茄屎砜萍膊?、腎病及透析疾病、腫瘤科疾病、皮膚科疾病、骨科疾病、顯微外科疾病。
六、幾種特殊情況的補(bǔ)償
1.實(shí)行住院分娩補(bǔ)助和剖宮產(chǎn)報(bào)銷的不再要求提供準(zhǔn)生證。
2、引產(chǎn)病人可以報(bào)賬，保胎不報(bào)賬。
3、當(dāng)年出生的農(nóng)村戶口嬰兒（2016年1月1日-12月31日），父母親參加新農(nóng)合的年內(nèi)可隨父母親報(bào)銷，（需提供戶口本）。
4、體外沖擊波治療可以報(bào)賬。
七、重大疾病的補(bǔ)償（按川衛(wèi)辦發(fā)[2013]7號(hào)文件執(zhí)行）
將兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病機(jī)會(huì)感染、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂等22種病種納入重大疾病保障范圍。兒童白血病、兒童先心病補(bǔ)償暫按原項(xiàng)目實(shí)施方案執(zhí)行，其余20種重大疾病補(bǔ)償超過定（限）額標(biāo)準(zhǔn)退出重大疾病補(bǔ)償，按普通疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償；在非重大疾病醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就醫(yī)不享受重大疾病補(bǔ)償。
八、報(bào)銷的項(xiàng)目
1.按四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的執(zhí)行。
附：2016年新農(nóng)合報(bào)賬藥品、診療耗材特殊項(xiàng)目設(shè)置。
2016年新農(nóng)合慢性病用藥目錄及診療項(xiàng)目 。
九、享受臨床用血優(yōu)惠政策患者費(fèi)用報(bào)銷流程
1、享受臨床用血優(yōu)惠政策的患者在醫(yī)院治療期間，產(chǎn)生醫(yī)療用血費(fèi)用，首先在醫(yī)保科辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。再到血站退血費(fèi)。
2、享受臨床用血優(yōu)惠政策的人員
（1）、無(wú)償獻(xiàn)血者本人及其直系親屬（指父母、配偶、子女，)。
（2）、未滿18周歲或5
